L’intervento clinico

La comunicazione umana 1^ parte
La comunicazione umana 2^ parte
La comunicazione umana 3^ parte

L'intervento clinico

L'approccio strategico alla psicoterapia fa riferimento, per quanto riguarda la prospettiva teorica e come abbiamo già accennato, agli studi sulla famiglia e sulla comunicazione del gruppo di Palo Alto e, per ciò che concerne l'applicazione pratica (o meglio "pragmatica") della teoria, nell'opera psicoterapeutica di Milton Erickson. Il gruppo guidato da Bateson ha elaborato, come abbiamo visto, una prospettiva che potremmo definire interazionale-sistemica per l'importanza che in essa assumono i concetti di sistema e di comunicazione interpersonale; inoltre, ha introdotto l'uso dello specchio unidirezionale e la videoregistrazione delle sedute in psicoterapia familiare, con lo scopo di cogliere tutta la massa di informazioni trasmesse tra i partecipanti che, senza l'utilizzo di tali espedienti, andavano perdute.

Erickson non ha mai formulato una vera e propria prospettiva teorica che potesse sintetizzare le premesse con cui egli realizzava il proprio approccio terapeutico; ma, attraverso la descrizione di una serie sconfinata di casi clinici risolti brillantemente, ci si può rendere conto di che cosa si tratta quando si parla di pensiero strategico in psicoterapia. Considerato a pieno titolo il padre dell'ipnosi moderna (ovvero intesa come fenomeno relazionale e psicosociale), nella pratica clinica egli utilizzava massicciamente tutta una serie di trucchi, improvvisazioni, creazioni geniali, tecniche ipnotiche indirette, dettate principalmente dalle sue doti intuitive e dalla sua sensibilità eccezionalmente sviluppata per tutto ciò che il paziente poteva trasmettergli verbalmente o meno.

Ciò che risulta dai contributi congiunti di queste due fonti d'ispirazione è il modello sistemico-strategico, di cui accenneremo le applicazioni pratiche in psicoterapia.

L'approccio strategico alla psicoterapia si realizza in un rapporto terapeuta-paziente in cui il primo assume un ruolo piuttosto direttivo nei confronti del secondo; in altre parole, lo psicoterapeuta si assume la responsabilità di influenzare direttamente le persone utilizzando creativamente tutta una serie di strategie possibili. Due sono i modelli principali di psicoterapia strategica:

L'approccio di Haley, che si basa sulla gestione del potere e sulla riorganizzazione delle gerarchie all'interno del sistema familiare, in una prospettiva in cui i sintomi consistono di modalità comunicative tra individui di un certo sistema.
L'approccio del Mental Research Institute di Palo Alto, basato sui seguenti principi: il meccanismo di azioni e retroazioni è innescato e mantenuto dalle tentate soluzioni utilizzate dal paziente per fronteggiare i sintomi, per cui si tratta di sostituire i pattern ridondanti di interazioni disfunzionali con pattern funzionali.

Nel nostro studio ci limiteremo ad approfondire il secondo modello, ovvero quello che ci è sembrato più interessante ed esemplificativo. Possiamo paragonare la relazione terapeuta-paziente in psicoterapia strategica ad una partita a scacchi in cui la vittoria (o la sconfitta) di uno dei partecipanti è indissolubilmente legata alla vittoria del partner: si tratta di giocare una partita complessa e imprevedibile, nella quale i giocatori hanno un obiettivo comune, che è quello di pervenire, in tempi ragionevolmente brevi (non più di 10-15 incontri), alla risoluzione del problema del paziente e all'esaurimento dei suoi sintomi. Ciò si realizza attraverso la ristrutturazione della percezione della realtà del paziente, che porterà a dei cambiamenti significativi nel proprio comportamento.

Il tipo di cambiamento che il "terapeuta strategico" cerca di ottenere dal paziente è una sorta di metacambiamento, il quale opera ad un livello logico superiore a quello in cui si dibatte il soggetto incapace di adottare una soluzione efficace; il cambiamento che il paziente tenta di provocare si realizza all'interno di un sistema interattivo che non muta, mentre il metacambiamento cercato dal terapeuta cambia il sistema stesso. Ciò si realizza dando una nuova struttura alla visione concettuale ed emozionale del mondo del paziente (ristrutturazione), offrendogli così la possibilità di affrontare in maniera diversa la situazione difficoltosa che viene ad assumere un senso radicalmente nuovo.

Il processo clinico, secondo Nardone, si articola in 5 fasi:

la costruzione della relazione terapeutica: in questa fase il terapeuta deve riuscire a stabilire un rapporto di fiducia, sintonia e contatto con il paziente. Ciò si realizza principalmente tramite l'utilizzo del linguaggio di quest'ultimo, cioè attraverso la tecnica del ricalco del suo stile comunicativo e della sua rappresentazione del mondo;
l'identificazione del problema: si tratta di enunciare il problema nei termini più concreti possibili, identificando quale sia il sistema interattivo disfunzionale (i 3 sistemi interattivi: l'individuo in relazione con sé stesso, con gli altri, con il mondo) che lo mantiene. Una chiara definizione del problema, inoltre, permette di evitare di lavorare su pseudo-problemi;
la definizione degli obiettivi della terapia: in accordo con il paziente, si procede attraverso una scala graduale e progressiva di mini-obiettivi, nella prospettiva di "pretendere poco e ottenere molto";
la valutazione del tipo di intervento: si valutano le modalità con le quali il problema interagisce con i contesti relazionali del paziente per determinare quali interazioni sociali sostengano e mantengano il problema stesso, dopodiché ci sono due possibilità: o si interviene sul sistema relazionale interpersonale stesso oppure direttamente sul sistema percettivo-reattivo disfunzionale del paziente, calati comunque nella prospettiva che il cambiamento di uno dei sistemi provochi il cambiamento dell'altro;
l'ideazione delle strategie terapeutiche: il principio fondamentale e, per certi rivoluzionario, di questo tipo di intervento consta nell'ideazione della terapia nell'ottica che sia quest'ultima a doversi adattare al paziente e non il contrario. Per fare questo, come abbiamo già accennato in precedenza, dobbiamo imparare il suo linguaggio e addentrarci nel suo sistema rappresentativo, all'interno del quale presenteremo l'intervento stesso. Questo sarà elaborato focalizzandosi su cambiamenti minimi, apparentemente banali, ma che, una volta occorsi, innescano una reazione a catena che finisce per provocare delle modifiche sostanziali nel complesso del sistema relazionale dell'individuo. Le mete poste come obiettivi della terapia devono essere chiaramente definite e concrete, né utopistiche né troppo lontane; è inoltre importante, sempre in accordo con il paziente, porre un limite di tempo entro cui queste devono essere necessariamente consolidate.

Fondamentale, nell'approccio strategico alla terapia, è il consolidamento del potere del terapeuta, in altre parole della sua influenza personale sul paziente, il che si realizza principalmente attraverso il ricalco del linguaggio del paziente e del suo sistema rappresentativo. Il terapeuta deve altresì creare una cornice di suggestione positiva e carisma personale, che contribuisce a sviluppare nell'individuo una decisa propensione al cambiamento.

Una volta verificato che il problema è creato e mantenuto essenzialmente dai tentativi sbagliati del paziente di risolvere una difficoltà, si formula e si mette in atto un piano strategico per innescare un cambiamento nella percezione del problema stesso e nel tipo di reazione conseguente al ripresentarsi della medesima difficoltà. Ciò si realizza tramite l'adozione di strategie quali l'uso della comunicazione paradossale e la prescrizione del sintomo, che può agire, ad esempio, tramite l'acutizzazione di quest'ultimo (come prescrivere a un individuo sofferente d'insonnia di restare sveglio), oppure attraverso la prescrizione di comportamenti apparentemente illogici, fuori luogo e controproducenti per il senso comune. Tali prescrizioni hanno l'effetto di dare all'individuo la possibilità di affrontare la situazione problematica da un punto di vista diverso e pervenire così alla ristrutturazione della sua percezione della realtà.